經皮穿刺內鏡下腰椎間盤摘除術臨床管理規(guī)范
發(fā)布時間：2014-10-15瀏覽次數：2960次作者：天琪醫(yī)療
經皮穿刺內鏡下腰椎間盤摘除術臨床管理規(guī)范
腰椎間盤突出癥是臨床常見多發(fā)病，在疼痛科門診大約12%-15%病人診斷為腰椎間盤突出癥，約占疼痛科病房收治病人的30%-40%。社會和家庭因其導致醫(yī)療費用和勞動力下降造成的經濟損失巨大。
微創(chuàng)治療技術是疼痛科核心治療技術，是現代臨床醫(yī)學的發(fā)展潮流與方向。腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療已為越來越多的患者所接受。與傳統(tǒng)開放手術相比，微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少、術后無瘢痕粘連問題、不破壞脊柱穩(wěn)定性、患者痛苦少和恢復快等優(yōu)點，已成為治療腰椎間盤突出癥的新趨勢。目前治療腰椎間盤突出癥有多種微創(chuàng)手術方式，主要有膠原酶溶解術、激光汽化減壓術、射頻熱凝消融術、等離子消融術與后路椎板間隙顯微內鏡間盤切除術(MED)等。
經椎間孔入路內鏡下腰椎間盤摘除術是幾年來發(fā)展起來的一項治療腰椎間盤突出癥的重要治療技術，為規(guī)范臨床管理，促進技術健康有序開展，提高臨床安全性與治療效果，中華醫(yī)學會疼痛學分會組織專家在總結國內外文獻的基礎上，結合本學科近5年來開展的臨床實際工作經驗，經過深入研討、認真論證，起草了《經皮穿刺內鏡下腰椎間盤突出癥治療技術臨床管理規(guī)范》，為疼痛科規(guī)范開展脊柱內鏡治療工作提供依據和參考。
一、主要技術特點
經皮椎間孔鏡技術（PTED）結合了經皮穿刺技術、內窺鏡輔助技術和射頻消融技術的優(yōu)點，采用后外側經椎間孔入路直接定位于椎間盤突出或脫出的部位，在可視下對其行直接摘除，并可通過特殊的鉆孔器和磨鉆配合行椎間孔擴大成形術,并結合射頻消融行纖維環(huán)熱成形術。臨床總結表明，該技術可適用于各種類型的腰椎間盤突出癥，部分椎間孔狹窄癥，復發(fā)型椎間盤突出癥和椎間盤源性腰痛，尤其適用于極外側型椎間盤突出癥。其最大程度地減少了正常組織的損傷,保持了脊柱的穩(wěn)定性，大大減輕了術后神經根周圍炎癥和瘢痕化,封閉了工作通道,防止了殘余髓核及后期退變組織的再突出,椎間盤消融去神經化也改善了術后腰痛癥狀。國內外多數臨床研究表明，在嚴格掌握手術適應證和熟練掌握手術技術的前提下, PTED安全可靠，具有手術時間短、術中創(chuàng)傷小、出血少、術后住院時間短、恢復正常生活時間早、且較經濟等優(yōu)點，具有廣闊的應用和發(fā)展前景。
二、臨床準入基本要求
1、開展該技術的醫(yī)院具備二級甲等醫(yī)院以上資質。
2、在開展本技術以前，疼痛科具有每年100例以上的腰椎間盤微創(chuàng)治療臨床經驗。
3、主要技術骨干具有副高以上的技術職稱，且具有主持開展100例以上腰椎間盤微創(chuàng)治療的經驗。
4、具有規(guī)范的技術與管理培訓經歷。
三、臨床管理及技術要求
1. 適應證和禁忌證
適應證：適用于各種類型的腰椎間盤突出癥，部分椎間孔狹窄癥，復發(fā)型椎間盤突出癥和椎間盤源性腰痛患者，尤其適用于極外側型椎間盤突出癥。
禁忌證：部分小關節(jié)增生內聚嚴重；椎管狹窄；椎管內粘連；髓核組織游離明顯；纖維環(huán)鈣化明顯；脊柱不穩(wěn)；馬尾神經損害；肌力嚴重損害、足下垂；存在精神及心理障礙者；嚴重器質性疾病患者；孕婦。
2. 實施與管理
（1）術前診查，明確手術適應證、排除手術禁忌證；
（2）術前相關指導及談話；
（3）術前半小時給予抗菌素預防感染；
（4）手術器械：采用符合國家相關管理部門準入的脊柱椎間孔內鏡系統(tǒng)；
（5）術中操作（一般流程）：(1)患者健側臥于手術床,腰下墊枕,使腰部后正中線平行于床面,必要時輔助使用芬太尼進行清醒下鎮(zhèn)靜。在C形臂X線透視下確定病變椎間隙的體表投影，并作標記。取責任椎間盤水平線上、脊柱后正中線旁開12～14cm 為進針點。在穿刺點向病變椎間孔的纖維環(huán)外緣處，采用1%利多卡因行皮下至肌層穿刺途徑麻醉；采用尖刀切開皮膚小口約7mm,穿刺定位針取與軀干矢狀面10～20°，從切口經側后方肌群緩慢刺入病變間隙的纖維環(huán)處，透視觀察18號穿刺針正位在同側椎間隙上關節(jié)突外側緣處，側位在椎間隙后1/4處，靠近下位椎體上緣。采用22號穿刺針向椎間盤中心注射2ml碘帕醇造影劑+1ml亞甲藍混合液(可選擇)，進行疼痛復制試驗及椎間盤造影，再次誘發(fā)患者腰腿痛及患肢放射性疼痛，驗證診斷。(2)由穿刺針植入導絲,沿導絲由細到粗逐級插入套管,遇到骨性組織采用環(huán)鉆擴孔,直至工作套管插入纖維環(huán)2～3cm處。將椎間孔鏡插入，觀察椎間盤髓核和纖維環(huán)，退變髓核組織被先前注入的亞甲藍優(yōu)先染成藍色，而未受損組織呈未染色狀態(tài)，摘除髓核后緩慢退出，探查行走神經根及出口神經根，徹底、直接切除神經根周圍藍染突出組織。反復沖洗殘存的髓核組織。射頻止血，封閉、成形開窗纖維環(huán)，拔除外套管，無菌包扎小切口。
（6）術后處理：術后患者絕對臥床1-3天，結合直腿抬高練習，防止神經根粘連，可使用脫水劑、地塞米松和抗菌素治療；之后下地佩帶腰圍活動，1月內避免從事體力活動，在此期間可適度進行背伸肌鍛煉。
5.可能發(fā)生的主要并發(fā)癥及處理對策
（1）術中損傷神經根、馬尾神經。預防為主，術中應仔細進行解剖辨識，謹慎操作。
（2）突出物殘留或復發(fā)。嚴格把握適應證，手術過程中應盡量徹底摘除突出髓核，必要時二次手術或聯合其它治療。
（3）椎間隙感染。預防措施包括術中嚴格無菌原則，術前術后預防性使用抗菌素，發(fā)生后應加強抗感染藥物治療。
中華醫(yī)學會疼痛學分會
2013年11月17日
